DALK: Kératoplastie lamellaire antérieure profonde

Qu’est-ce que la DALK ?

La kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK) est une technique chirurgicale de greffe cornéenne partielle. Elle consiste à retirer les couches antérieures de la cornée (épithélium, stroma antérieur et postérieur), tout en conservant l’endothélium et la membrane de Descemet du patient, qui sont les couches les plus profondes et les plus fragiles de la cornée.

La cornée greffée provient d’un donneur, mais seules les couches antérieures sont transplantées. Contrairement à la greffe de cornée pleine épaisseur (Kératoplastie pénétrante/transfixiante PKP), la DALK est dite "sélective".

Indications

La DALK est indiquée dans les pathologies où l’endothélium est sain, notamment :

• Kératocône (forme avancée ou avec opacités)
• Cicatrices stromales superficielles ou profondes, sans atteinte endothéliale
• Dystrophies stromales (ex : dystrophie granulaire)
• Certaines opacités post-infectieuses (herpès, kératites bactériennes) si l’endothélium est indemne

Bénéfices

• Préservation de l’endothélium du patient : pas de risque de rejet endothélial qui est la cause de rejet de greffe principale
• Moins de rejet global (taux de rejet environ 3 fois plus faible que la kératoplastie transfixiante/pénétrante PKP)
• Meilleure solidité mécanique de la cornée (moins de risque en cas de traumatisme)
• Moins de risque de décompensation cornéenne à long terme
• Réduction possible du besoin d’immunosuppresseurs topiques à long terme

Risques et complications

Comme toute chirurgie, la DALK comporte certains risques :

• Perforation de la membrane de Descemet pendant la chirurgie (dans 5 à 30 % des cas selon l’expérience du chirurgien), pouvant nécessiter une conversion en greffe transfixiante (PKP)
• Rejet épithélial ou stromal (rare)
• Astigmatisme post-opératoire (souvent significatif, pouvant nécessiter des lunettes, lentilles ou une retouche chirurgicale, idem que la kératoplastie transfixiante)
• Infection, hémorragie, ou complications liées aux sutures (inflammation, déhiscence)

Contre-indications

• Endothélium cornéen atteint ou fragilisé (ex : dystrophie de Fuchs, décompensation endothéliale)
• Antécédents de chirurgie intraoculaire compliquée ayant endommagé l’endothélium
• Opacités stromales trop profondes ou adhérentes à la membrance de Descemet
• Patients peu coopérants ou à risque de traumatisme oculaire.

Avancées technologiques

La femtoDALK est une évolution technologique de la DALK classique, utilisant un laser femtoseconde pour réaliser des découpes précises dans la cornée du receveur et du greffon.

Cette technologie permet une standardisation et une personnalisation des incisions, avec des profils de découpe plus réguliers et mieux adaptés (type emboîtement, biseau, ou “mushroom”), améliorant ainsi l’alignement greffon-hôte, la solidité de la jonction et potentiellement la qualité visuelle finale.

En réduisant les manipulations manuelles, la femtoDALK peut également diminuer le risque de perforation de la membrane de Descemet pendant la dissection et réduit donc significativement le taux de conversion peropératoire en kératoplastie transfixiante (PKP).

Elle s’adresse aux mêmes indications que la DALK manuelle, avec une meilleure reproductibilité.

Conclusion

La DALK est une technique de greffe cornéenne moderne qui permet de traiter efficacement plusieurs pathologies cornéennes tout en diminuant les risques à long terme, notamment ceux liés au rejet. Elle nécessite une évaluation précise par un chirurgien ophtalmique spécialisé en cornée, ainsi qu’un suivi postopératoire régulier.