Chirurgie réfractive thérapeutiques après une greffe de cornée

Qu’est-ce que la chirurgie réfractive thérapeutique après une greffe de cornée ?

Il s’agit de procédures utilisées pour corriger les troubles de la réfraction (myopie, hypermétropie, astigmatisme) persistant après une kératoplastie (PKP ou DALK).
Elle a un objectif fonctionnel : améliorer la qualité visuelle et parfois diminuer la dépendance aux lunettes et lentilles de contact.

Ce type de chirurgie est qualifié de « thérapeutique » car, contrairement à la chirurgie réfractive réalisée chez des patients présentant une cornée saine, vierge et régulière (dont l’objectif principal est de rendre le patient indépendant des lunettes ou lentilles de contact), elle vise ici à réduire la dépendance aux aides optiques. Une indépendance complète peut toutefois être observée dans certains cas.

Quelle est la procédure ?

Il existe plusieurs approches selon le type de défaut visuel et l’état de la greffe :

Chirurgie au laser (PRK, trans-PRK ou LASIK personnalisé)

• Utilisé pour corriger les astigmatismes modérés et certaines irrégularités cornéennes.
• Le laser sculpte la surface cornéenne pour la régulariser.
• Nécessite une topographie (topo-guidée) ou une aberrométrie personnalisée (wavefront-guidée).

Implants intraoculaires (IOL ou ICL/IPCL)

• Indiqués pour fortes amétropies résiduelles ou en cas de contre-indication au laser.
• En cas de cataracte, une chirurgie de la cataracte est réalisée et le cristallin opacifié est remplacé par une lentille intraoculaire pseudophake.
• Si le cristallin est clair, une lentille de contact implantable (ICL/IPCL) peut être insérée entre l'iris et le cristallin.

Kératotomie relaxante arquées

• Incisions périphériques pour réduire l’astigmatisme induit par la greffe. Peuvent être réalisées manuellement ou par laser femtoseconde.

Quels sont les risques et bénéfices ?

Bénéfices :

• Amélioration significative de l’acuité visuelle non corrigée.
• Réduction des aberrations optiques, notamment dans les greffes irrégulières.
• Amélioration du confort visuel au quotidien.
• Moins de dépendance aux lunettes ou lentilles de contact.

Risques :

• Décompensation de la greffe (surtout avec des lasers de surface trop agressifs).
• Induction d’irrégularités optiques si la procédure n’est pas bien adaptée.
• Inflammation ou rejet en cas d’agression excessive de la cornée greffée.
• Résultat visuel partiel ou instable nécessitant des corrections complémentaires.

Le choix de la technique dépend du type de greffe, de l’état de la cornée, du profil topographique, de l’épaisseur cornéenne, de la transparence du cristallin et de l'espace disponible dans la chambre antérieure de l'oeil.

Quelles sont les indications ?

• Astigmatisme post-greffe important (>3 D) affectant la qualité visuelle.
• Intolérance aux lentilles rigides ou échec des lunettes.
• Anisométropie (inégalité de correction optique entre les deux yeux) significative entraînant un inconfort visuel.
• Aberrations optiques post-greffe invalidantes.
• Vision fonctionnellement limitée malgré une greffe claire.

Quelles sont les contre-indications ?

• Greffe instable ou récente (< 12 mois après PKP).
• Cornée trop fine ou irrégulière.
• Rejet actif ou antécédents de rejet récents.
• Surface oculaire pathologique (sécheresse sévère, inflammation chronique).
• Mauvais potentiel visuel rétinien ou optique.
• Attente visuelle irréaliste du patient.
• Maladies oculaires associées non stabilisées (glaucome, uvéite).