DMEK: Ultra-Thin Endothelial Transplant

Qu'est-ce que la DMEK ?

La Kératoplastie Endothéliale de la Membrane de Descemet (DMEK) est une technique de greffe de cornée extrêmement avancée et précise, qui consiste à remplacer uniquement la couche endothéliale endommagée de la cornée. Cette couche endothéliale est essentielle pour maintenir la clarté de la cornée en pompant l'excès de liquide.

La DMEK est une greffe ultra-mince et précise qui remplace uniquement la membrane de Descemet (une fine couche qui supporte les cellules endothéliales et qui les sépare du stroma) ainsi que les cellules endothéliales, ce qui la rend encore plus sélective que la DSAEK (Descemet’s Stripping Automated Endothelial Keratoplasty).

Les avancées et innovations chirurgicales de la DMEK moderne en font une intervention de choix pour la majorité des situations cliniques nécessitant un remplacement des cellules endothéliales. Dans les rares cas ou une DMEK est difficilement réalisable ou a échoué, alors une DSAEK devient la seconde procédure de choix.

Quelle est la procédure ?

1. Préparation du tissu du donneur: Le tissu du donneur pour la DMEK est une greffe extrêmement fine, composée uniquement de la membrane de Descemet et de ses cellules endothéliales attachées. Cette greffe a généralement une épaisseur de 10 à 15 microns, ce qui en fait la greffe de cornée la plus fine qui existe. La préparation de ce tissu est donc plus délicate que pour la DSAEK et requiert une expertise avancée en chirurgie de la cornée.
2. Retrait de l’endothélium endommagé: Le chirurgien retire la membrane de Descemet et les cellules endothéliales endommagées de la cornée receveuse du patient à travers de petites incisions (similaires aux incisions utilisées pour la chirurgie de la cataracte).
3. Insertion du greffon du donneur: Le greffon préparé prend une forme rouleau et est inséré dans l’œil par une de ces petites incisions. Une fois à l’intérieur de l'œil, il est délicatement déroulé sur la face interne de la cornée.
4. Fixation du greffon: Pour assurer l’adhérence du greffon à la cornée du patient, le chirurgien injecte une bulle d’air ou de gaz dans l’œil, qui presse la nouvelle membrane contre la face interne de la cornée du patient, ce qui permet au greffon de bien y adhérer.
5. Cicatrisation et récupération: La récupération après une DMEK est généralement rapide, en quelques jours à quelques semaines, avec un retour plus précoce à une vision claire par rapport aux autres types de greffes endothéliales telles que la DSAEK. Les visites de suivi sont essentielles pour surveiller l’adhérence, le bon fonctionnement et l'absence de rejet du greffon.

Quels sont les bénéfices de la DMEK ?

• Transplantation sélective et précise: Contrairement à la DSAEK, qui remplace à la fois la membrane de Descemet et une partie du stroma cornéen, la DMEK ne remplace que la membrane de Descemet et l’endothélium. Cela en fait la procédure de greffe de cornée la plus anatomiquement précise.
• Récupération visuelle plus rapide et de meilleure qualité: Étant donné que moins de tissu est transplanté et que la cornée conserve davantage sa structure naturelle, les patients bénéficient généralement d’une récupération visuelle plus rapide et d’une meilleure qualité de vision globale.
• Risque de rejet réduit: La DMEK présente le taux de rejet le plus bas parmi les techniques de greffe de cornée. La quantité réduite de tissu étranger transplanté diminue le risque de réponse immunitaire.
• Astigmatisme induit minime: La manipulation minimale de la forme de la cornée lors de la DMEK réduit considérablement, voire élimine quasi totalement, le risque d'induire de l'astigmatisme irrégulier, qui peut survenir avec d’autres procédures de greffe cornéenne telles que la PKP, la DALK et la DSAEK.

Quelles sont les indications principales ?

Dystrophie endothéliale de Fuchs: C'est l'indication la plus fréquente de la DMEK. La dystrophie de Fuchs est une affection génétique entraînant une perte progressive des cellules endothéliales, ce qui provoque un gonflement et une opacification progressive de la cornée. À mesure que la maladie évolue, les patients ressentent une vision floue, surtout le matin, une sensibilité à l’éblouissement et une perte de vision significative à un stade avancé.

Kératopathie bulleuse pseudophaque: Cette affection survient lorsque les cellules endothéliales sont endommagées après une chirurgie de la cataracte. La cornée gonfle et forme des bulles (bulles épithéliales), entraînant de la douleur et une diminution de la vision. La DMEK est souvent le meilleur traitement pour restaurer la vision et le confort chez ces patients.

Lésions Endothéliales Coréennes Traumatiques: Un traumatisme oculaire, y compris un traumatisme chirurgical, peut endommager les cellules endothéliales, entraînant un gonflement cornéen et une diminution de la vision. La DMEK peut être utilisée pour remplacer l’endothélium endommagé.

Échec d’une greffe de cornée précédente: Si un patient a déjà subi une kératoplastie transfixiante (PKP) ou une kératoplastie lamellaire endothéliale (DSAEK, DLEK) et que les cellules endothéliales greffées échouent, une DMEK peut être réalisée pour ne remplacer que la couche endothéliale, évitant ainsi de remplacer une greffe de cornée complète.

Dystrophie Endothéliale Héréditaire Congénitale (CHED): Il s’agit d’une maladie génétique rare affectant l’endothélium dès la naissance, entraînant une opacification cornéenne et des troubles visuels chez les enfants ou les jeunes adultes. La DMEK peut être un traitement efficace pour restaurer la clarté et la vision chez les personnes atteintes.

Syndrome IridoCornéen-Endothélial (ICE): Affection rare touchant à la fois l’endothélium cornéen et l’iris, entraînant un gonflement progressif de la cornée et une diminution de la vision. La DMEK peut être recommandée pour remplacer l’endothélium endommagé dans cette maladie.

Quels sont les risques et complications?

Bien que la DMEK soit la technique de greffe de cornée la plus sûre et la moins invasive actuellement, elle comporte, comme toute intervention chirurgicale, certains risques. La majorité de ces complications sont gérables et n'altèrent pas le résultat visuel final si elles sont traitées rapidement.

1. Le décollement partiel du greffon (Rebubbling)

C’est la complication la plus fréquente en chirurgie endothéliale. Le greffon étant extrêmement fin, il arrive qu'une partie ne reste pas parfaitement plaquée contre la cornée dans les jours suivant l’intervention.

• La référence médicale : La littérature scientifique fait état d'un taux de décollement variant entre 10 % et 25 % selon les centres.
• Traitement : Une simple ré-injection d'une bulle d'air ou de gaz (procédure appelée « rebubbling »), réalisée en quelques minutes, permet de replaquer le greffon contre la cornée du patient pour permettre une adhérence optimale.

Expertise chirurgicale : Grâce à une technique rigoureuse, le taux de "rebubbling" pratiqué par le Dr Hammer sur les trois dernières années est inférieur à 5 %, un résultat significativement meilleur que la moyenne observée dans la littérature.

2. Le rejet immunologique

Le risque de rejet est considérablement réduit avec la technique DMEK (inférieur à 1 %) par rapport aux autres types de greffes (DSAEK 7-12%, PKP > 15%), car très peu de tissu étranger est transplanté.

• Prévention : L'instillation rigoureuse des collyres anti-rejet (ex: corticoïdes, cyclosporine, tacrolimus) prescrits est essentielle pour prévenir ce risque sur le long terme.

3. L’échec primaire du greffon

Dans de rares cas (1-2 %), le greffon peut ne pas fonctionner (les cellules ne "pompent" pas l'œdème).

• Solution : Un remplacement du greffon par un nouveau peut être nécessaire si la cornée ne s'éclaircit pas après plusieurs semaines.

4. Autres risques mineurs ou rares

• Hypertonie oculaire : Il s'agit d'une augmentation transitoire de la pression de l’œil, souvent liée à l’utilisation des collyres ou à la présence de la bulle de gaz. Elle est généralement bien contrôlée par un traitement médical local (gouttes).
• Infection : Risque exceptionnel grâce aux protocoles de stérilité rigoureux.
• Évolution vers une cataracte : Si votre œil n'a pas encore été opéré de la cataracte, l'intervention de greffe peut parfois en accélérer le développement. Pour cette raison, et afin de garantir une réhabilitation visuelle complète, une chirurgie combinée (DMEK + Cataracte) est fréquemment proposée lorsque le cristallin présente déjà des signes d'opacification.