DSAEK: Kératoplastie lamellaire endothéliale épaisse

Qu'est-ce que la DSAEK ?

La DSAEK est une technique de greffe de cornée dite lamellaire, qui consiste à remplacer uniquement la couche endothéliale endommagée ou malade de la cornée par une fine couche de cornée qui contient du stroma, la membrane Descemet et les cellules endothéliales d'un greffon donneur.

La DSAEK vise à restaurer la vision en remplaçant les cellules endothéliales, plutôt que toute l’épaisseur de la cornée comme dans une kératoplastie transfixiante (PKP). Cette approche permet une récupération plus rapide et réduit les risques de complications associées aux greffes de cornée traditionnelles.

La DSAEK est généralement réservée aux situations complexes pour lesquelles une DMEK est difficilement réalisable ou a échoué auparavant. Cependant, les avancées des techniques chirurgicales de la DMEK permettent de la réaliser avec succès dans la majorité des scénarios cliniques, simples comme complexes.

Comment se déroule la procédure ?

1. Préparation du Tissu du Donneur: Une fine couche de tissu cornéen sain, contenant l’endothélium, la membrane de Descemet et une partie du stroma est préparée. Ce processus est souvent automatisé pour garantir une épaisseur précise et homogène du greffon.
2. Retrait du Tissu Endommagé: Le chirurgien enlève la membrane de Descemet et les cellules endothéliales malades de la cornée du patient.
3. Insertion du Greffon du Donneur: Le greffon préparé est délicatement plié et inséré dans l’œil par une petite incision. Une fois à l’intérieur, il est déplié et positionné contre la face interne de la cornée.
4. Fixation du Greffon: Pour maintenir le greffon en place, une bulle d’air ou de gaz est injectée dans l’œil. Cette bulle exerce une pression sur le greffon, l’aidant à adhérer au tissu cornéen existant. Il est souvent recommandé au patient de rester allongé à plat sur le dos pendant plusieurs heures pour assurer une bonne fixation du greffon.
5. Cicatrisation et Récupération: La récupération après une DSAEK est plus rapide que celle des greffes de cornée traditionnelles, car seule une petite partie de la cornée est remplacée. La récupération complète peut prendre quelques mois, avec une amélioration progressive de la vision au fil du temps. La récupération est cependant plus lente que pour la DMEK.

Quels sont les bénéfices principaux de la DSAEK ?

Transplantation sélective: Seule la couche interne endommagée est remplacée, préservant ainsi la majorité de la cornée du patient.

Récupération rapide: Étant donné que la DSAEK utilise une incision plus petite et remplace moins de tissu qu’une greffe de cornée transfixiante traditionnelle, les patients bénéficient généralement d’un temps de récupération plus court. La récupération après une DMEK est cependant généralement encore plus rapide, une des raisons pour lesquelles la DMEK est devenue le "Gold Standard" en terme de kératoplastie lamellaire endothéliale.

Risque réduit de complications: La taille réduite de l’incision diminue le risque de complications telles que l’infection ou la désunion de la plaie.

Risque de Rejet Réduit: La DSAEK présente un taux de rejet plus bas que la greffe transfixiante mais plus élevé que la DMEK. Plus la quantité de tissu étranger transplanté est faible, moins il y a de réponse immunitaire (une autre raison pour laquelle la DMEK est favorisée).

Meilleure intégrité structurelle: La cornée conserve son intégrité structurelle, ce qui réduit le risque de complications à long terme, comme l’astigmatisme comparé aux greffes d'épaisseur totale.

Quelles sont les principales indications ?

• La dystrophie endothéliale de Fuchs (la plus fréquente)
• Décompensation endothéliale ou kératopathie bulleuse après chirurgie intraoculaire (ex. cataracte, glaucome)
• Décompensation endothéliale d'un ancien greffon (ex. après une PKP ou une précédente DSAEK)
• Syndrome Iridocorneal-Endothelial (ICE)
• Traumatisme endothélial isolé

La DSAEK n'est par contre pas recommandée en cas d'opacité cornéenne stromale imporatante dans quel cas une PKP serait préférable.

Par ailleurs, en cas de risque de rejet important ou d'antécédants de rejets multiples, l'implantation d'un "greffon" artificiel comme l'Endoart peut être plus appropriée.

Quels sont les risques et complications?

Bien que la DSAEK soit une technique éprouvée et sécurisée, elle comporte certains risques spécifiques. Le recul clinique important sur cette procédure permet aujourd'hui une prise en charge très efficace de ces éventualités.

1. Le décollement partiel du greffon (Rebubbling)

Comme pour la DMEK, il arrive que le greffon ne reste pas parfaitement plaqué contre la cornée dans les premiers jours. Cependant, le greffon DSAEK étant plus épais, il est souvent plus lourd et nécessite une attention particulière à la bulle d'air/gaz.

• Traitement : Une ré-injection d'une bulle d'air ou de gaz (« rebubbling ») suffit généralement à stabiliser le positionnement du greffon.

2. Le rejet immunologique

La DSAEK présente un risque de rejet plus faible qu’une greffe de cornée traditionnelle (PKP), mais supérieur à celui de la DMEK. Cela s’explique par la présence d’une fine couche de stroma (tissu étranger) accompagnant l’endothélium.

• Statistiques : Le taux de rejet en DSAEK se situe généralement entre 7 % et 12 % selon les études.
• Prévention : Un suivi régulier et l'application consciencieuse de collyres anti-rejet (ex: corticoïdes, cyclosporine, tacrolimus) sont les meilleures garanties pour éviter cette complication.

3. L’échec primaire ou tardif du greffon

Dans de rares cas, les cellules endothéliales du donneur ne parviennent pas à restaurer la transparence de la cornée (échec primaire) ou leur nombre diminue prématurément avec le temps.

• Solution : Si la cornée reste opaque après quelques semaines, un remplacement du greffon peut être envisagé.

4. Autres risques mineurs ou rares

• Hypertonie oculaire : Une augmentation de la pression de l'œil peut survenir après l’intervention, souvent liée aux gouttes ou à la bulle de gaz. Elle est généralement bien contrôlée par un traitement médical local.
• Infection : Ce risque est exceptionnel grâce à l'asepsie rigoureuse du bloc opératoire.
• Évolution vers une cataracte : Si le patient n'a pas encore été opéré de la cataracte, la DSAEK peut en accélérer le développement. Une procédure combinée est donc fréquemment proposée dans ce cas.