Keratoconus surgery

Options chirurgicales dans la prise en charge du kératocône

Le Cross-linking du collagène cornéen (CXL): Renforce et stabilise les fibres de collagène de la cornée pour ralentir ou stopper la progression du kératocône, particulièrement utile aux stades précoces.

Les ICRS (Intrastromal Corneal Ring Segments): Implants synthétiques en forme d'anneaux insérés dans la cornée pour aplatir et remodeler celle-ci, réduisant l’astigmatisme et améliorant la vision.

Les CAIRS (Corneal Allogenic Intrastromal Ring Segments): Technique innovante utilisant des anneaux fabriqués à partir de tissu cornéen pour remodeler la cornée. Ces anneaux biologiques permettent une meilleure intégration dans la cornée et réduisent le risque de complications par rapport aux ICRS.

Le remodelage de la cornée au laser (transPTK/PRK topo- ou wavefront-guidée) combiné avec le CXL: Combine un remodelage de la cornée au laser pour une surface plus régulière avec un crosslinking pour stabiliser la cornée et prévenir la progression.

La greffe de Cornée (Kératoplastie): Remplacement de la cornée déformée, soit de toute l'épaisseur avec une kératoplastie pénétrante/transfixiante (PKP), soit remplacement des couches externes tout en conservant l’endothélium avec une Kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK).

Les lentilles de contact implantables (ICL/IPCL): Complètent le traitement pour fournir une meilleure acuité visuelle quand les lunettes ou les lentilles de contact ne sont plus tolérées ou ne suffisent pas.

Chaque technique est choisie en fonction du degré et de l’évolution du kératocône, ainsi que des besoins du patient.

Le CXL: Comment ça fonctionne ?

​​Le CXL (Cross-linking du collagène cornéen) est un traitement destiné à renforcer et stabiliser la structure cornéenne afin d’arrêter la progression du kératocône, en particulier à ses stades précoces.

Procédure:

• L'œil est anesthésié à l’aide de gouttes anesthésiques, et la couche superficielle de la cornée (épithélium) est parfois retirée (dans les procédures « épithélium-off »).
• Des gouttes de riboflavine (vitamine B2) sont appliquées sur la cornée, suivies d’une exposition à la lumière ultraviolette (UV).
• La riboflavine, activée par la lumière UV, renforce les fibres de collagène dans la cornée en créant de nouvelles liaisons entre les molécules.

Avantages: Le CXL est peu invasif et est efficace pour ralentir ou stopper la progression du kératocône dans la plupart des cas, réduisant ainsi le besoin de chirurgies plus invasives.

Limites: Bien qu’il stabilise la cornée, il n’améliore pas significativement la vision; d’autres traitements peuvent être combinés avec le CXL pour améliorer la vision.

Le remodelage de la cornée au laser combiné au CXL: comment ça fonctionne ?

Objectif:

• Cette procédure combine les traitements au laser excimer, qui remodèle la cornée pour la rendre moins irrégulière, avec le crosslinking, qui rigidifie la cornée.
• Ceci permet d'améliorer la vision et stabiliser la cornée simultanément.
• Le but ici est d'améliorer la vision corrigée par des lunettes pour les patients qui ne peuvent pas utiliser des lentilles de contact.

Procédure:

• Le remodelage de la cornée utilise un laser excimer pour retirer de petites quantités de tissu cornéen afin de rendre la surface plus lisse et plus régulière. Ceci peut être fait avec différentes modalités telles que la TransPTK et la PRK guidée par la topographie cornéenne ou les aberrations oculaires. Il s'agit de méthodes "sur mesures" spécifiques à la cornée du patient.
• Ces traitements combinés permettent d'améliorer la qualité de la vision et de renforcer/stabiliser la cornée pour prévenir une progression du kératocône en une procédure.

Limites:

• L’amélioration de la vision peut être limitée. Cette option est généralement utilisée pour les kératocônes légers à modérés.
• Ce type de traitements n'a pas pour but de diminuer la dépendance aux lunettes mais d'améliorer la vision corrigée par des lunettes.
• Une fois la cornée régularisée de manière satisfaisante il est possible de diminuer la dépendance aux lunettes grâce aux lentilles de contact implantables (ICL/IPCL).

Les segments intracornéen (ICRS/CAIRS): Comment ça fonctionne?

​Les segments intracornéens peuvent être synthétiques (ICRS) ou biologiques (CAIRS). Ils permettent de remodeler et régulariser la cornée afin d’améliorer la qualité de la vision.

Procédure:

• Une petite incision et des canaux sont façonnés de manière très précise à l'intérieur de la cornée à l'aide d'un laser femtoseconde, et de fins segments synthétiques (ICRS) ou biologiques (CAIRS) en forme de croissant y sont insérés.
• Ces segments agissent comme des renforts internes, donnant à la cornée une forme plus régulière.

Avantages:

• Les segments intracornéens peuvent améliorer la vision en régularisant la cornée. Ils sont également réversibles si nécessaire et sont généralement utilisés dans les cas de kératocône modéré à sévères pour lesquels la cornée est trop irrégulière et/ou trop fine pour les traitements combinés de laser excimer (TransPTK / TransPTK topo- ou wavefront-guidée) avec du CXL.
• Les segments intracornéens peuvent être combinés avec le CXL dans la même procédure chez les patients avec un kératocône progresssif.

Limites:

• Tous les patients ne sont pas éligibles aux segments synthétiques (ICRS) car la cornée doit avoir une épaisseur minimale pour pouvoir les insérer en toute sécurité et éviter une exposition à la surface ou une pénétration à l'intérieur de l'oeil.
• Les segments biologiques (CAIRS) ont quant à eux des critères moins stricts, donc plus de patients y sont éligibles. Étant biologiques, ils s'intègrent plus volontiers à la cornée et présentent moins de risques de complications tels que l’extrusion spontanée.

Les greffes de cornées: Comment ça fonctionne ?

Lorsque le kératocône est à un stade avancé et que la vision ne peut pas être corrigée par d’autres méthodes, une greffe de cornée peut être nécessaire. Il existe deux types :

• Kératoplastie transfixiante (PKP): Transplantation en pleine épaisseur, où toute la zone déformée et/ou opacifiée de la cornée est remplacée.
• Kératoplastie lamellaire antérieure profonde (DALK): Seules les couches de surface et intermédiaire de la cornée sont remplacées, ce qui réduit les risques de rejet.

Procédure :

• La cornée malade est soigneusement retirée et remplacée par une cornée de donneur, qui est fixée avec des points de suture.

Avantages:

• Les greffes de cornée sont très efficaces pour restaurer la vision dans les cas avancés de kératocône. La DALK présente un taux de rejet inférieur à celui de la PKP.
• Lorsque la cornée avec un kératocône est remplacée par une greffe de cornée, il est possible de procéder à une réhabilitation visuelle avec différentes méthodes:​
  • Lentilles de contact spéciales pour corriger les irrégularités cornéennes.
  • Traitements de régularisation de la greffe (TransPTK / PRK topo- ou wavefront-guidée) pour les patients intolérants aux lentilles de contact dans le but d'améliorer la vision avec les lunettes.
  • Utilisation de lentilles de contact implantable (ICL/IPCL) pour diminuer la dépendance aux lunettes.

Limites:

• Les greffes nécessitent une récupération plus longue, avec des points de suture souvent en place pendant plusieurs mois.
• Il existe également un risque de rejet de greffe, nécessitant une surveillance à long terme.

Combinaisons de ces différentes méthodes

La combinaison de ces différentes méthodes de traitement du kératocône permet une approche personnalisée en fonction de:

• la sévérité de la maladie
• l'état de la cornée
• Les besoins visuels du patient.

L'objectif est de stabiliser la cornée, d'améliorer la vision et de prévenir la progression de la maladie.

Les décisions de traitement sont prises en collaboration entre le patient et le chirurgien, en tenant compte des avantages et des risques de chaque méthode.